Questo numero monografico della Rivista è dedicato alla sanità digitale un tema particolarmente importante e “cruciale” sotto il profilo sociale, economico e tecnologico oltre che sanitario: al centro di tutto la salute, la democrazia della e per la salute, la qualità della sanità; la sanità e i territori di riferimento; cittadini, salute e comunità locali; gli operatori che lavorano in questo settore; il valore dei dati personali e per la salute; qualità dei dati, programmazione socio-sanitaria, qualità dei servizi; processi organizzativi, innovazione tecnologica, intelligenza artificiale, robotica; salute, servizi ai cittadini e alle comunità, risorse economiche; il superamento della dicotomia tra organizzazione e digitale per un ecosistema sanitario integrato.
Tanti temi, tante problematiche, tante criticità; tante opportunità: come affrontare oggi l’universo “sanità digitale” con coraggio, con sperimentazioni vere; con decisioni politiche ed istituzionali chiare, trasparenti, senza ambiguità; con una strategia precisa per la sostenibilità del sistema salute “valorizzando” il sistema pubblico in chiave moderna. Tutti questi temi sono trattati in questo studio di Enzo Chilelli, che con chiarezza e completezza ha delineato il “perimetro” attuale della sanità digitale intesa appunto come un nuovo paradigma socio-tecnico per un sistema salute che non può essere analizzato e valutato con gli attuali parametri/criteri/principi/requisiti.
Una conclusione forte dopo la lettura di questo volume monografico: necessità di cambiare sulla base di una strategia tutta da costruire anche in modo graduale ed incrementale, partecipato, sulla base di un “patto” istituzionale generale e territoriale. Un patto tra istituzioni e cittadini per la strategia, per la partecipazione e la trasparenza, per la verifica diffusa della qualità dei servizi, per la sostenibilità del sistema.
Ringrazio Enzo Chilelli per la progettazione e la realizzazione di questo numero monografico. Il titolo del lavoro (La sanità digitale: tra rivoluzione e resistenza. Un decennio di trasformazioni, tra conquiste e sfide irrisolte) esprime molto bene la finalità di questo studio, l’ambito di ricerca, lo stile dell’Autore. E anche le difficoltà nel fare una analisi di un decennio di cambiamenti, evoluzione, involuzioni ed altro. Ma la struttura del lavoro e lo stile asciutto ma “diretto” dell’Autore permettono a chi legge di procedere secondo una articolazione logica dei “contenuti” del lavoro e quindi con una comprensibilità piena di tutto il lavoro. Le tematiche sono indicate ed affrontate nei diversi capitoli in poche righe con chiarezza e precisazione definitoria e concettuale. Non c’è la pretesa (inutile, come in tanti scritti sulla sanità tecnologica o digitale) di fare una enciclopedia della sanità digitale né il “dettaglio” di chi spiattella soluzioni organizzative e tecnologiche (non verificate) che dovrebbero risolvere per sempre le criticità del settore. La esperienza maturata in tanti anni e da un osservatorio speciale come quello istituzionale permette di leggere un lavoro utile per le organizzazioni sanitarie, funzionale a chi opera nel settore della sanità digitale e fondamentale per i decisori pubblici della sanità.
Questo lavoro di Enzo Chilelli si articola in 4 parti e 14 articoli con degli allegati. L’autore è un vero esperto di organizzazione sanitaria e di sanità digitale. Un vero esperto perché si occupa di queste tematiche da oltre 20 anni e per 10 anni è stato direttore di Anci Sanità ma ha realizzato ricerche e progetti di organizzazione dei sistemi sanitari e ha maturato una ampia esperienza nella formazione di dirigenti e dipendenti del settore sanitario.
Pubblichiamo questo numero monografico in una Rivista che si è occupata da sempre dei processi di trasformazione, riorganizzazione e digitalizzazione del settore pubblico e sanitario. Mi limito a citare i numeri della Rivista e gli interventi pubblicati sulla sanità digitale: n.1/2010, Società dell’informazione (1980-2010); n.3/2014, La Sanità digitale; n.3/2019, La sanità 4.0; 3/2020, Dossier sanitario; n.4/2020, Covid-19. Rivoluzione organizzativa e digitale in sanità; n.4/2023, numero monografico dedicato alla intelligenza artificiale; n.3/2024, Presente e scenari futuribili in sanità, a cura di Enzo Chilelli; n.4/2025, performance reparti sanitari; n.1/2026, numero unico dedicato a Ecosistemi amministrativi digitali per i cittadini, le comunità, i territori.
E allora quali sono le “fondamenta della trasformazione” in sanità? L’A. fa riferimento alla definizione di sanità digitale data nel 2019 dalla OMS: “la sanità digitale è “il campo del sapere e della pratica associato allo sviluppo e all’uso di tecnologie digitali per migliorare la salute“. Questa definizione, apparentemente semplice, nasconde in realtà una complessità notevole, poiché abbraccia non solo le tecnologie mediche in senso stretto, ma anche quelle finalizzate al benessere, alla prevenzione, alla gestione amministrativa dei sistemi sanitari e alla ricerca. L’OMS distingue inoltre la sanità digitale da termini affini ma non sovrapponibili: l’eHealth (o sanità elettronica), la mHealth (sanità mobile), la telemedicina, la telehealth e la medicina digitale. È necessario anche distinguere informatizzazione e digitalizzazione per comprendere meglio cosa è la sanità digitale. “Con il termine “digitalizzazione” — o digital transformation — si intende invece un processo ben più radicale. La digitalizzazione non si limita a convertire in digitale processi esistenti, ma li ridisegna partendo dalle potenzialità offerte dalle tecnologie digitali. Implica una riorganizzazione dei flussi di lavoro, una ridefinizione dei ruoli professionali, una nuova governance dei dati e, soprattutto, un cambiamento culturale nel modo di concepire il servizio sanitario. La digitalizzazione della sanità significa pensare il sistema non come una somma di atti clinici individuali, ma come una rete di relazioni e flussi di dati interconnessi, in cui l’informazione circola in tempo reale tra tutti gli attori coinvolti nel percorso di cura del paziente”. Possiamo precisare che le organizzazioni sanitarie come le pubbliche amministrazioni, anche per disposizione legislativa, sono “digitali” in quanto sono progettate e realizzate come sistemi nativamente digitali (rinvio ad una lettura “attenta” e completa del “Codice dell’amministrazione digitale”).
Nell’ultimo decennio si assiste quindi alla creazione di una infrastruttura digitale costituita dal fascicolo sanitario elettronico, dalla rete di sistemi informativi regionali e dall’intervento del PNRR. In questo contesto il paziente viene collocato al centro del sistema digitale sanitario: accesso ai referti, prenotazioni e prescrizioni in rete; le app utilizzate per la prevenzione digitale; l’avvio della sperimentazione della telemedicina e del teleconsulto. Si procede verso le applicazioni di IA e medicina di precisione, il gemello digitale e la personalizzazione delle cure. E nella ricerca di Chilelli non può mancare una analisi della medicina in emergenza e la lezione della pandemia: il cambiamento culturale indotto dal Covid-19.
La Parte terza del volume è dedicata alle criticità irrisolte: il divario digitale, chi resta indietro; divario non solo tecnologico ma anche cognitivo e relazionale; il divario tra zone urbane e zone rurali; con il rischio di una sanità a due velocità.
I sistemi tecnologici dovrebbero “parlare” tra loro in modo nativo ma abbiamo una interoperabilità scarsa tra sistemi informativi sanitari regionali e non; con standard diversi, formati incompatibili, con dati che non “girano”. Con una frammentazione dei sistemi che costano molto proprio per le duplicazioni, le ridondanze, le inefficienze, ecc.
A questa frammentazione informativa ed informatica si aggiungono le criticità dovute ai rischi di cyberattacchi ai sistemi sanitari; il consenso informato nell’era dei big data; chi controlla i dati? come si conservano e proteggono? Non c’è ancora una cultura della sicurezza informatica e della cibersicurezza.
E l’A. sottolinea il processo di “digitalizzazione a metà” : processi vecchi e strumenti nuovi; la burocrazia digitale che frena, che rallenta; gli operati del settore (il personale sanitario) che a fatica tengono assieme questo sistema sanitario datato; la burocrazia analogica (di carta) domina ancora il sistema organizzativo ed i processi non sono nativamente digitali dopo essere stati semplificati.
La sanità digitale fa ricorso alla IA. Le criticità evidenziate da Chilelli riguardano gli algoritmi opachi, il problema della scatola nera; bias e modelli predittivi; e per chiudere: medicina e responsabilità algoritmica, sicuramente un vuoto normativo da colmare.
L’A. dedica un capitolo alla cultura del dato sanitario come patrimonio strategico nel senso che solo dati di qualità possono fare da fondamento ad una sanità digitale, unitamente alla eliminazione delle procedure obsolete e della burocrazia superata. La qualità dei servizi sanitari sta nella loro trasparenza ed accessibilità.
L’ultima parte del volume (sguardi comparati e prospettive), lezioni dall’estero: sicuramente modelli di successo sono quelli della Estonia, della Finlandia, della Danimarca; Stati Uniti e Cina sono definite potenze tecnologiche con fragilità sistemiche.
Vale la pena seguire l’A. in queste analisi sui modelli di sanità digitale dei Paesi nordici e degli Stati Uniti e Cina. Riportiamo in sintesi alcune valutazioni sui modelli di sanità digitali di altri Paesi. Sono valutazioni importanti che Enzo Chilelli fa al termine di questo lavoro di studio e ricerca.
Dai paesi nordici, l’Italia può e deve imparare innanzitutto l’importanza della governance. Estonia, Finlandia e Danimarca hanno raggiunto risultati eccellenti non perché dispongano di tecnologie irraggiungibili, ma perché hanno costruito istituzioni capaci di progettare a lungo termine, di definire standard chiari e di farli rispettare. In Italia, la frammentazione regionale della sanità digitale è diventata un ostacolo insormontabile: venti regioni con venti sistemi informativi diversi, venti portali per il cittadino, venti modi di gestire il fascicolo sanitario elettronico. Questa frammentazione non è solo tecnica, ma politica: nasce da una concezione del regionalismo che confonde l’autonomia con l’autarchia, ritenendo che ogni regione debba costruire il proprio sistema da zero. La lezione nordica è che l’autonomia regionale può convivere con standard nazionali vincolanti. […..]
L’Italia deve imparare dai paesi nordici il valore dell’identità digitale forte…… Troppi servizi sanitari digitali richiedono registrazioni multiple, credenziali diverse, procedure di autenticazione complesse e poco intuitive. L’obiettivo dovrebbe essere quello di arrivare a un’unica identità digitale sanitaria, riconosciuta in tutto il territorio nazionale, che permetta al cittadino di accedere con un’unica chiave a tutti i servizi: fascicolo sanitario, prenotazioni, referti, prescrizioni, esenzioni, comunicazione con i medici. Questo non è un sogno tecnologico irrealizzabile: è una scelta politica, che richiede coordinamento tra Ministero della Salute, AgeNaS, AgID e regioni, ma che non presenta ostacoli tecnici insormontabili”. Su questo punto riteniamo che sia importante attuare al meglio il portafoglio digitale dei servizi (regolamento eIDAS/2).
Terza lezione dai paesi nordici: l’empowerment del paziente non è un lusso, ma una condizione necessaria per il funzionamento del sistema. …….Oggi, il cittadino italiano ha un accesso teorico al proprio fascicolo, ma in pratica trova spesso referti mancanti, dati non aggiornati, informazioni inserite in formato non leggibile. E soprattutto, non ha quasi mai la possibilità di gestire i propri dati in modo attivo: non può segnalare errori, non può integrare informazioni provenienti da visite private, non può scegliere quali dati rendere visibili a quali operatori. La sanità digitale italiana è ancora concepita in modalità “broadcast”, in cui lo Stato emette informazioni e il cittadino le riceve passivamente. Deve diventare “interattiva”, come nei paesi nordici, dove il paziente è un soggetto attivo della gestione dei propri dati.
Quarta lezione: l’interoperabilità deve essere progettata “by design”, non aggiunta a posteriori. …….L’Italia, secondo l’A., dovrebbe investire nella creazione di una vera e propria “autostrada digitale sanitaria nazionale“, un’infrastruttura di middleware che standardizzi i formati di scambio dati, garantisca la tracciabilità degli accessi e permetta a qualsiasi software certificato di collegarsi senza costosi adattamenti personalizzati. Questa infrastruttura dovrebbe essere gestita da un ente pubblico indipendente, con finanziamenti stabili e un mandato tecnico, non politico.
“Passando alle esperienze da non imitare, il primo e più importante monito viene dagli Stati Uniti: la sanità digitale non deve diventare un mercato dei dati personali. Il modello americano, in cui le grandi corporation tecnologiche accedono a milioni di cartelle cliniche per addestrare algoritmi e sviluppare prodotti commerciali, è incompatibile con i principi del Servizio Sanitario Nazionale italiano. I dati sanitari dei cittadini non sono una risorsa economica da monetizzare, ma un bene pubblico da gestire con responsabilità. Questo non significa opporsi a priori alla collaborazione con il settore privato: le aziende tecnologiche possono e devono contribuire allo sviluppo di strumenti sanitari, ma il controllo dei dati deve restare pubblico, la governance deve essere trasparente e il consenso del paziente deve essere informato, specifico e revocabile. L’Italia deve legiferare in modo chiaro per impedire che i dati del FSE possano essere ceduti a terzi per fini commerciali, di marketing o di profilazione, anche in forma anonimizzata o aggregata.
Altrettanto importante è evitare il modello di frammentazione vendor che caratterizza il sistema americano. In Italia, il rischio è già concreto: molte regioni sono legate a contratti pluriennali con singoli fornitori di software gestionali, che rendono estremamente costoso il passaggio a soluzioni alternative. Questo “vendor lock-in” blocca la concorrenza, frena l’innovazione e rende le strutture sanitarie dipendenti da un unico attore tecnologico. La lezione da trarre è che gli appalti per i sistemi informativi sanitari devono includere obblighi di interoperabilità aperti, formati di dato standard e la possibilità per le strutture di esportare i propri dati in qualsiasi momento, senza penali e in formati leggibili. Solo così si può garantire che il mercato della sanità digitale italiana resti aperto, competitivo e al servizio del pubblico”.
“Dalla Cina, l’Italia deve imparare soprattutto cosa non fare. Il modello cinese di sanità digitale, per quanto tecnologicamente impressionante, si fonda su principi — il controllo statale totale, la negazione della privacy individuale, l’uso dei dati sanitari per fini di sorveglianza sociale — che sono inaccettabili in una democrazia costituzionale. L’Italia non può e non deve replicare sistemi in cui il paziente non ha alcun controllo sui propri dati, in cui gli algoritmi decidono chi ha diritto a muoversi o a lavorare sulla base della propria storia clinica, in cui non esiste un’autorità indipendente che controlli lo Stato. La tutela della privacy, lungi dall’essere un ostacolo all’innovazione, è una condizione necessaria per la fiducia dei cittadini. Senza fiducia, i pazienti non condivideranno i propri dati, non utilizzeranno i portali digitali, non aderiranno ai programmi di prevenzione digitale. La lezione cinese, letta al rovescio, è che la sanità digitale sostenibile richiede un patto trasparente tra Stato e cittadino, garantito da norme chiare e da un’autorità di controllo indipendente”.
“C’è però qualcosa di utile che l’Italia può osservare anche nella Cina, con le dovute distanze: la capacità di implementare soluzioni su larga scala in tempi rapidi quando esiste una volontà politica forte. La Cina ha dimostrato che, quando lo Stato decide di digitalizzare un servizio sanitario, può mobilitare risorse e coordinare attori in modo che l’Italia, con la sua complessità burocratica, fatica a eguagliare. Questa lezione non va letta come un’apologia dell’autoritarismo, ma come un richiamo alla necessità di semplificare le procedure decisionali italiane”.
Troppo spesso, in Italia, i progetti di sanità digitale si perdono in un labirinto di commissioni, pareri, ricorsi e ritardi amministrativi. Occorre una governance snella, con responsabilità chiare e tempi certi, che sappia prendere decisioni e farle rispettare.
Sulla base di queste riflessioni l’A. ritiene che sia possibile tracciare alcune proposte concrete per l’Italia. In primo luogo, occorre una legge quadro nazionale sulla sanità digitale che superi il regionalismo digitale, definendo standard tecnici obbligatori per tutte le regioni e finanziando con risorse statali l’adeguamento di quelle in difficoltà. In secondo luogo, va creato un unico portale nazionale per il cittadino, che integri FSE, prenotazioni, referti, prescrizioni e comunicazione con i medici, eliminando la moltiplicazione di app e siti regionali. In terzo luogo, va potenziata l’identità digitale sanitaria, rendendo SPID/CIE l’unico strumento di accesso a tutti i servizi. In quarto luogo, va investito nella formazione continua del personale sanitario, non solo sulle funzionalità tecniche dei software, ma sulla riprogettazione dei flussi di lavoro. In quinto luogo, va istituita un’autorità indipendente di governance dei dati sanitari, con poteri di controllo, sanzione e orientamento etico. In sesto luogo, va garantito il diritto del paziente sui propri dati, includendo la possibilità di portabilità, correzione e opposizione selettiva.
In conclusione, il confronto internazionale non offre all’Italia un modello da copiare, ma un mosaico di esperienze da cui attingere con discernimento. Per creare un modello italiano di sanità digitale.
Le analisi e le proposte di Enzo Chilelli sono uno stimolo per i decisori pubblici ed operatori sanitari e tecnologici del settore per definire ed adottare nuove strategie di sviluppo della sanità digitale nell’ambito dei processi di semplificazione e digitalizzazione stabiliti dalla nostra normativa e da quella europea.